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最近卻真真實實的發生了一幕慘劇。

7月18號，西安的一個小女孩還以為媽媽只是去住個院，可她怎么也想不到，媽媽已經和她陰陽兩隔……

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小女孩的媽媽姓龍，龍某在6月20號被一條類似哈巴狗一樣的流浪狗咬傷。隨后注射了四次狂犬病疫苗。在其病歷上寫明注射的時間：

第一針傷后第0天：6月20日；

第二針傷后第3天：6月23日；

第三針傷后第7天：6月27日；

第四針傷后第14天：7月4日；

第五針傷后28天：7月18日，

……

沒有想到準備打第五針的時候，龍某就離開了這個世界了。

對于這起慘劇，有人產生了一個疑問。世界衛生組織在2016年9月公布的《關于狂犬病的10個事實》中白紙黑字的寫著——事實8：接種疫苗可以100%預防人患狂犬病 。

可是龍某明明是在第一時間打了疫苗，為什么28天后還是不幸的離開了人世呢？聯想到國內接連發生的“問題疫苗”事件，于是很多人懷疑龍某接種的疫苗有問題。在解答這個問題之前，我們先來了解狂犬病是一種什么病，以及它的發作機制。

狂犬病是由狂犬病毒（Rabies Virus，RV或RABV）引起的人獸共患的世界性傳染病。臨床表現以恐水，畏光，吞咽困難，狂躁等為主要特征，是迄今為止人類唯一病死率高達100%的急性傳染病。

1962年Almeida等發現狂犬病病毒呈子彈狀，1970年國際病毒命名委員會正式將狂犬病病毒確定為彈狀病毒科（Rhabdoviridae）、狂犬病病毒屬（Lyssaviruses）。

“Lyssa”之字來源于希臘字“rage”即狂犬病意思。

狂犬病病毒結構

病毒是比細菌低一個層級的生命體。狂犬病病毒不同于感冒病毒或者SARS病毒即非典病毒，它是噬神經病毒。也就是它的發病機制不是通過血液循環或者呼吸循環系統。狂犬病病毒主要沿神經逆行，最終進入中樞神經系統，然后發病。

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具體來說，一旦狂犬病毒進入體內，它首先進入神經末梢。

而神經細胞有神經纖維，神經纖維中有軸漿在流動。狂犬病毒隨著神經纖維的軸漿以每天1.5~10厘米的速度向中樞神經流去。

一旦到達中樞神經，也就是脊髓神經或者大腦，狂犬病毒入侵神經元。在腦細胞的神經元中，病毒大規模的繁殖，然后流向全身各處，特別是流到唾液腺，刺激唾液分泌，唾液里含有大量的狂犬病毒。這個時候部分病人會表現出像瘋狗一樣咬人。一旦狂犬病發，病人就會死去。

換句話說，狂犬病毒入侵到中樞神經，則患者必死無疑。因為抗體無法作用到中樞神經去殺死狂犬病毒。

所有的疫苗，都是預防性的，即沒有發病之前打進滅活的病毒，然后刺激人體產生對應的抗體。狂犬病疫苗也是如此。了解疫苗這個屬性后，也就能正確理解WHO所說的，接種疫苗能100%的預防狂犬病。

對于狂犬病來說，它有特殊性，即狂犬病毒從皮下組織到神經末梢，再從神經末梢抵達中樞神經，需要相當長一段時間，而這段時間，一般來說在注射疫苗后，人體有機會產生足夠的抗體。

同時也有人在被咬的當天就打了疫苗，以后的疫苗也都按時補打完畢，病人還是狂犬病發作死了。這是因為，并不是一注射疫苗人體就馬上有免疫應答的，通常要在注射疫苗的7～10天后身體才會產生抗體，有了抗體后多數人也要再過7天才能達到足夠的抗體濃度起到保護作用，少數人需要更長的時間。所以有的人體內還來不及產生足夠多的抗體，就已經狂犬病發作了，這時候再多的抗體也無濟于事。據多方數據表明，狂犬疫苗接種失敗率在2.2%-3.1%之間。

在我國的《 狂犬病預防控制技術指南 》簡稱指南中規定，對不同的暴露級別采用不同的措施。

一級、接觸或喂養動物，動物舔觸完整皮膚（即無傷痕，非臉部與眼睛與舌頭）；

二級、動物輕咬裸露皮膚，無出血的輕微抓傷或擦傷；

三級、一處或多處穿透性皮膚咬傷或抓傷，動物舔觸有破損的皮膚，粘膜被唾液污染（動物舔觸注：此處有很大想象空間）。

龍某診斷為二級暴露。

二級傷口只需要做兩件事：傷口處理和接種狂犬病疫苗，無需接種狂犬病被動免疫制劑（免疫球蛋白或血清，簡稱狂免），只有三級傷口（即出血傷口）才需要注射狂免。

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從病歷上看，醫院采取了最高級別的處理方式，即，同時采用疫苗與注射抗體的方法。

可以說，醫院已經對龍某采取了一切可用的狂犬病預防措施。但龍某仍然在咬傷后28天病發身亡，實在讓人扼腕嘆息。

除了狂犬病本身的特性之外，具體的處理過程是否有問題呢？

一、傷口處置不當？

在公開的報道中都忽視了傷口的處置部分。絕大部分病，第一時間的處理最為關鍵。

對于狂犬病來說，傷口沖洗和消毒是最重要的，可以直接減少傷口中的病毒量和殺死病毒。

標準的處理措施是，被狗咬了后，在第一時間，也就是最好在去醫院之前，用肥皂水和一定壓力的流動清水（自來水）交替清洗傷口至少15 分鐘。然后用碘酒消毒。要清洗所有的傷口，處理越早越好，處理越仔細越好。有效的沖洗最少能減少50%的發病幾率。

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而報道中講，龍某多處被咬，在去醫院之前并沒有進行傷口的清洗。

在醫院中是否存在遺漏的傷口沒有清洗與消毒？目前并沒有足夠的證據。

二、疫苗存在問題？

這種情況的可能性非常低。

大家所熟知的那些問題疫苗，都來自于疫苗的冷鏈運輸與冷藏保存。

龍某就醫的醫院叫西安市中心醫院，是三甲醫院。這樣的醫院購買假疫苗或不明來歷疫苗的可能性幾乎為零。醫院的疫苗冷藏保存，一般也不會有問題。

WHO和PATH （帕斯適宜衛生科技組織 Program for Appropriate Technology in Health）評估過各種疫苗的溫度穩定性，狂犬病疫苗（凍干劑型）是對熱和冷凍均最穩定的疫苗，最保守估計在37度連續保存14天也不會影響其效果和安全性。

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也就是說，即便存在保存的瑕疵，對于狂犬病疫苗來說，它還是有功效的。所以，疫苗不行的可能性基本可以被否定。

三、狂免存在問題？

狂免是狂犬病抗體的簡稱。從病歷上看注射的是免疫球蛋白20IU/KG。這個劑量與措施是沒有問題的。而狂免本身是否存在問題，則需要進一步的驗證。

狂免的每一個批號都必須經過國家權威部門的簽發才能上市，每個批號都是有案可稽的，如果這個環節存在造假，那問題就大了。從目前的情況來看我國還沒有出現過狂免質量問題的相關報告。更多的問題來自于如何使用狂免上。

四、狂免注射存在問題？

狂免的注射，叫局部浸潤注射。不需要皮試。其原則是，打針的部位是以傷口為中心，多點多次注射。這樣抗體可直接殺死剛進入體內的病毒，同時可以構建阻遏病毒從傷口向周邊神經組織蔓延的一道屏障。

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而龍某受傷部位是腳踝，并且多處被咬。如果做浸潤注射，會存在這么幾個問題：一是不好下針，二是會非常的疼。

因此，患者很可能會要求醫生，或者醫生主動選擇的是離傷口稍遠的位置下針。這樣狂免沒能及時消滅病毒，而病毒就侵入了神經組織，導致抗體未能及時發揮效果。

同時由于狂免比疫苗要貴很多，很多患者都選擇不打狂免而只選擇疫苗。龍某極有可能沒有打狂免。

如果非要給導致龍某死亡的各個因素進行一個排行的話，更接近實際情況的可能性為：狂犬病的病理特性>傷口處置>狂免注射>狂免質量>疫苗質量。

通過龍某的例子，我們發現，在檢查是否有狂犬病毒的檢測手段上缺少方法。比如一個人被狗咬了，無法快速的準確的判斷是否有狂犬病毒，而只有通過傷口暴露程度，進行推測。發明快速精準的檢測方法與檢測試劑是化學界與生物界要做的事情。如果能精準檢測到狂犬病毒，并能指示出來，可以在病毒進入神經末梢，未到達中樞神經的時候，采取各種有效的措施消滅病毒，最極端可以采取截肢等方法保命。

此外殺死狂犬病毒并不難，難的是進入神經纖維，甚至進入腦細胞精準殺死狂犬病毒。如果能有科幻級別超微型機器人，能精準釋放藥物，那狂犬病就算不上病了。

在WHO的網站上顯示，除南極洲以外，在其它各洲都存在狂犬病。估計每年有5.9萬人死于狂犬病。高達99%死亡發生在非洲和亞洲。

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中國屬于狂犬病嚴重流行的國家，發病數居世界第二位，僅次于印度。

考慮到中國不少貧困地區被狗咬了后并不去醫院就醫，狂犬病死亡存有嚴重的漏報情況。

40%的狂犬病死亡為15歲以下兒童 。這主要是兒童有愛玩的天性，同時也屬于最為脆弱人群。研究結果顯示，由于害怕受到家長責罵，兒童還會隱瞞被咬傷的情況，因此耽誤了醫治。導致了不幸事件的發生。

除了犬類之外，其它動物也能傳播狂犬病 。能傳染狂犬病的主要是狗、貓、蝙蝠三種動物。在中國，95%是由狗造成，其它主要為貓。

2010年，全美國只發現有69條狗患了狂犬病，狂犬病貓反而有303只。美國一年只有兩、三例狂犬病人，都是蝙蝠等野生動物導致的。

WHO還把每年的9月28日定為世界狂犬病日，并定了一個目標：在2030年全球范圍內實現狂犬病零死亡！

近年來，家庭飼養寵物犬、貓已經成為一種風潮，很多人都甘愿做一個鏟屎官。

如何才能讓狗、貓不再成為狂犬病毒的宿主，既不必浪費大量的疫苗，也不必生活在狂犬病恐怖之中？而這，只有通過嚴格的動物疫苗接種和動物控制才能做到。

由于龍某的事件發生，西安出現了全城打狗的狀態。

西安抓捕流浪狗

同樣，在上海松江也出現了捕殺流浪狗的做法。但上海的這次行動卻招到了動保人士的極力反對。

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附：從陜西省疾控中心和西安市疾控中心了解到：龍某未注射抗狂犬病病毒的免疫球蛋白（狂免）。

[1]、 俞永新《狂犬病和狂犬病疫苗(第2版)》

[2]、《 狂犬病預防控制技術指南 》

[3]、方舟子 如果被阿貓阿狗給咬了

[4]、http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/zh/

[5]、http://www.who.int/features/factfiles/rabies/zh/

[6]、Jackson, A.C., 2007. Pathogenesis. In: Jackson, A.C., Wunner, W.H. (Eds.), Rabies, second ed. Elsevier Academic Press, London, pp. 341–381; Copyright Elsevier.

[7]、Davis, B. M., Rall, G. F., & Schnell, M. J. (2015). Everything you always wanted to know about rabies virus (but were afraid to ask). , 2(1).