最近卻真真實實的發生了一幕慘劇。
7月18號,西安的一個小女孩還以為媽媽只是去住個院,可她怎么也想不到,媽媽已經和她陰陽兩隔……
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小女孩的媽媽姓龍,龍某在6月20號被一條類似哈巴狗一樣的流浪狗咬傷。隨后注射了四次狂犬病疫苗。在其病歷上寫明注射的時間:
第一針傷后第0天:6月20日;
第二針傷后第3天:6月23日;
第三針傷后第7天:6月27日;
第四針傷后第14天:7月4日;
第五針傷后28天:7月18日,
……
沒有想到準備打第五針的時候,龍某就離開了這個世界了。
對于這起慘劇,有人產生了一個疑問。世界衛生組織在2016年9月公布的《關于狂犬病的10個事實》中白紙黑字的寫著——事實8:接種疫苗可以100%預防人患狂犬病 。
可是龍某明明是在第一時間打了疫苗,為什么28天后還是不幸的離開了人世呢?聯想到國內接連發生的“問題疫苗”事件,于是很多人懷疑龍某接種的疫苗有問題。在解答這個問題之前,我們先來了解狂犬病是一種什么病,以及它的發作機制。
狂犬病是由狂犬病毒(Rabies Virus,RV或RABV)引起的人獸共患的世界性傳染病。臨床表現以恐水,畏光,吞咽困難,狂躁等為主要特征,是迄今為止人類唯一病死率高達100%的急性傳染病。
1962年Almeida等發現狂犬病病毒呈子彈狀,1970年國際病毒命名委員會正式將狂犬病病毒確定為彈狀病毒科(Rhabdoviridae)、狂犬病病毒屬(Lyssaviruses)。
“Lyssa”之字來源于希臘字“rage”即狂犬病意思。
狂犬病病毒結構
病毒是比細菌低一個層級的生命體。狂犬病病毒不同于感冒病毒或者SARS病毒即非典病毒,它是噬神經病毒。也就是它的發病機制不是通過血液循環或者呼吸循環系統。狂犬病病毒主要沿神經逆行,最終進入中樞神經系統,然后發病。
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具體來說,一旦狂犬病毒進入體內,它首先進入神經末梢。
而神經細胞有神經纖維,神經纖維中有軸漿在流動。狂犬病毒隨著神經纖維的軸漿以每天1.5~10厘米的速度向中樞神經流去。
一旦到達中樞神經,也就是脊髓神經或者大腦,狂犬病毒入侵神經元。在腦細胞的神經元中,病毒大規模的繁殖,然后流向全身各處,特別是流到唾液腺,刺激唾液分泌,唾液里含有大量的狂犬病毒。這個時候部分病人會表現出像瘋狗一樣咬人。一旦狂犬病發,病人就會死去。
換句話說,狂犬病毒入侵到中樞神經,則患者必死無疑。因為抗體無法作用到中樞神經去殺死狂犬病毒。
所有的疫苗,都是預防性的,即沒有發病之前打進滅活的病毒,然后刺激人體產生對應的抗體。狂犬病疫苗也是如此。了解疫苗這個屬性后,也就能正確理解WHO所說的,接種疫苗能100%的預防狂犬病。
對于狂犬病來說,它有特殊性,即狂犬病毒從皮下組織到神經末梢,再從神經末梢抵達中樞神經,需要相當長一段時間,而這段時間,一般來說在注射疫苗后,人體有機會產生足夠的抗體。
同時也有人在被咬的當天就打了疫苗,以后的疫苗也都按時補打完畢,病人還是狂犬病發作死了。這是因為,并不是一注射疫苗人體就馬上有免疫應答的,通常要在注射疫苗的7~10天后身體才會產生抗體,有了抗體后多數人也要再過7天才能達到足夠的抗體濃度起到保護作用,少數人需要更長的時間。所以有的人體內還來不及產生足夠多的抗體,就已經狂犬病發作了,這時候再多的抗體也無濟于事。據多方數據表明,狂犬疫苗接種失敗率在2.2%-3.1%之間。
在我國的《 狂犬病預防控制技術指南 》簡稱指南中規定,對不同的暴露級別采用不同的措施。
一級、接觸或喂養動物,動物舔觸完整皮膚(即無傷痕,非臉部與眼睛與舌頭);
二級、動物輕咬裸露皮膚,無出血的輕微抓傷或擦傷;
三級、一處或多處穿透性皮膚咬傷或抓傷,動物舔觸有破損的皮膚,粘膜被唾液污染(動物舔觸注:此處有很大想象空間)。
龍某診斷為二級暴露。
二級傷口只需要做兩件事:傷口處理和接種狂犬病疫苗,無需接種狂犬病被動免疫制劑(免疫球蛋白或血清,簡稱狂免),只有三級傷口(即出血傷口)才需要注射狂免。
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從病歷上看,醫院采取了最高級別的處理方式,即,同時采用疫苗與注射抗體的方法。
可以說,醫院已經對龍某采取了一切可用的狂犬病預防措施。但龍某仍然在咬傷后28天病發身亡,實在讓人扼腕嘆息。
除了狂犬病本身的特性之外,具體的處理過程是否有問題呢?
一、傷口處置不當?
在公開的報道中都忽視了傷口的處置部分。絕大部分病,第一時間的處理最為關鍵。
對于狂犬病來說,傷口沖洗和消毒是最重要的,可以直接減少傷口中的病毒量和殺死病毒。
標準的處理措施是,被狗咬了后,在第一時間,也就是最好在去醫院之前,用肥皂水和一定壓力的流動清水(自來水)交替清洗傷口至少15 分鐘。然后用碘酒消毒。要清洗所有的傷口,處理越早越好,處理越仔細越好。有效的沖洗最少能減少50%的發病幾率。
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而報道中講,龍某多處被咬,在去醫院之前并沒有進行傷口的清洗。
在醫院中是否存在遺漏的傷口沒有清洗與消毒?目前并沒有足夠的證據。
二、疫苗存在問題?
這種情況的可能性非常低。
大家所熟知的那些問題疫苗,都來自于疫苗的冷鏈運輸與冷藏保存。
龍某就醫的醫院叫西安市中心醫院,是三甲醫院。這樣的醫院購買假疫苗或不明來歷疫苗的可能性幾乎為零。醫院的疫苗冷藏保存,一般也不會有問題。
WHO和PATH (帕斯適宜衛生科技組織 Program for Appropriate Technology in Health)評估過各種疫苗的溫度穩定性,狂犬病疫苗(凍干劑型)是對熱和冷凍均最穩定的疫苗,最保守估計在37度連續保存14天也不會影響其效果和安全性。
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也就是說,即便存在保存的瑕疵,對于狂犬病疫苗來說,它還是有功效的。所以,疫苗不行的可能性基本可以被否定。
三、狂免存在問題?
狂免是狂犬病抗體的簡稱。從病歷上看注射的是免疫球蛋白20IU/KG。這個劑量與措施是沒有問題的。而狂免本身是否存在問題,則需要進一步的驗證。
狂免的每一個批號都必須經過國家權威部門的簽發才能上市,每個批號都是有案可稽的,如果這個環節存在造假,那問題就大了。從目前的情況來看我國還沒有出現過狂免質量問題的相關報告。更多的問題來自于如何使用狂免上。
四、狂免注射存在問題?
狂免的注射,叫局部浸潤注射。不需要皮試。其原則是,打針的部位是以傷口為中心,多點多次注射。這樣抗體可直接殺死剛進入體內的病毒,同時可以構建阻遏病毒從傷口向周邊神經組織蔓延的一道屏障。
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而龍某受傷部位是腳踝,并且多處被咬。如果做浸潤注射,會存在這么幾個問題:一是不好下針,二是會非常的疼。
因此,患者很可能會要求醫生,或者醫生主動選擇的是離傷口稍遠的位置下針。這樣狂免沒能及時消滅病毒,而病毒就侵入了神經組織,導致抗體未能及時發揮效果。
同時由于狂免比疫苗要貴很多,很多患者都選擇不打狂免而只選擇疫苗。龍某極有可能沒有打狂免。
如果非要給導致龍某死亡的各個因素進行一個排行的話,更接近實際情況的可能性為:狂犬病的病理特性>傷口處置>狂免注射>狂免質量>疫苗質量。
通過龍某的例子,我們發現,在檢查是否有狂犬病毒的檢測手段上缺少方法。比如一個人被狗咬了,無法快速的準確的判斷是否有狂犬病毒,而只有通過傷口暴露程度,進行推測。發明快速精準的檢測方法與檢測試劑是化學界與生物界要做的事情。如果能精準檢測到狂犬病毒,并能指示出來,可以在病毒進入神經末梢,未到達中樞神經的時候,采取各種有效的措施消滅病毒,最極端可以采取截肢等方法保命。
此外殺死狂犬病毒并不難,難的是進入神經纖維,甚至進入腦細胞精準殺死狂犬病毒。如果能有科幻級別超微型機器人,能精準釋放藥物,那狂犬病就算不上病了。
在WHO的網站上顯示,除南極洲以外,在其它各洲都存在狂犬病。估計每年有5.9萬人死于狂犬病。高達99%死亡發生在非洲和亞洲。
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中國屬于狂犬病嚴重流行的國家,發病數居世界第二位,僅次于印度。
考慮到中國不少貧困地區被狗咬了后并不去醫院就醫,狂犬病死亡存有嚴重的漏報情況。
40%的狂犬病死亡為15歲以下兒童 。這主要是兒童有愛玩的天性,同時也屬于最為脆弱人群。研究結果顯示,由于害怕受到家長責罵,兒童還會隱瞞被咬傷的情況,因此耽誤了醫治。導致了不幸事件的發生。
除了犬類之外,其它動物也能傳播狂犬病 。能傳染狂犬病的主要是狗、貓、蝙蝠三種動物。在中國,95%是由狗造成,其它主要為貓。
2010年,全美國只發現有69條狗患了狂犬病,狂犬病貓反而有303只。美國一年只有兩、三例狂犬病人,都是蝙蝠等野生動物導致的。
WHO還把每年的9月28日定為世界狂犬病日,并定了一個目標:在2030年全球范圍內實現狂犬病零死亡!
近年來,家庭飼養寵物犬、貓已經成為一種風潮,很多人都甘愿做一個鏟屎官。
如何才能讓狗、貓不再成為狂犬病毒的宿主,既不必浪費大量的疫苗,也不必生活在狂犬病恐怖之中?而這,只有通過嚴格的動物疫苗接種和動物控制才能做到。
由于龍某的事件發生,西安出現了全城打狗的狀態。
西安抓捕流浪狗
同樣,在上海松江也出現了捕殺流浪狗的做法。但上海的這次行動卻招到了動保人士的極力反對。
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附:從陜西省疾控中心和西安市疾控中心了解到:龍某未注射抗狂犬病病毒的免疫球蛋白(狂免)。
[1]、 俞永新《狂犬病和狂犬病疫苗(第2版)》
[2]、《 狂犬病預防控制技術指南 》
[3]、方舟子 如果被阿貓阿狗給咬了
[4]、http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/zh/
[5]、http://www.who.int/features/factfiles/rabies/zh/
[6]、Jackson, A.C., 2007. Pathogenesis. In: Jackson, A.C., Wunner, W.H. (Eds.), Rabies, second ed. Elsevier Academic Press, London, pp. 341–381; Copyright Elsevier.
[7]、Davis, B. M., Rall, G. F., & Schnell, M. J. (2015). Everything you always wanted to know about rabies virus (but were afraid to ask). , 2(1).
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