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兩張老照片展現醫患關系

第一張是100多年前蘇格蘭醫生梅藤更（David Duncan Main 1856-1934）任杭州基督教會廣濟醫院(今浙江大學醫學院附屬第二醫院) 院長時，與一位小患者互相鞠躬致意的照片。溫馨穿越了國籍、文化和一個世紀的黑白。到了今天，嘈雜擁擠的診室無論是時間還是空間上已經容不下這90度的彎腰了。但我們不妨把這當作醫患關系理想狀態的一個坐標。

  圖1 梅藤更大夫與病人

第二張圖算是巴黎盧浮宮鎮館的一件古董。1901年冬，法國人Jacques de Morgan 考古團隊中的古埃及學家 Gustav Jéquier在現今伊朗西南的埃蘭王國的古都蘇薩舊址上，發掘出三塊刻滿楔形文字的黑色閃長巖石雕，后拼成一個高2.25米，周長近2米的橢圓形石柱（圖2）。石柱上方有兩個人像浮雕，下面是環碑鐫刻的碑文章節（圖3），密密麻麻，雕工精美，頗有金石之風。大家可以與商周時代的甲骨文（圖4）比較一下。很快，柱子運到了盧浮宮，一年之內銘文就全部被翻譯了出來。這就是著名的《漢謨拉比法典》石碑，勒于3800年前。 

圖2 漢謨拉比法典石碑

圖3 漢謨拉比法典， 碑文局部

圖4 中國古代甲骨拓片

漢謨拉比法典對土地糾紛、租賃財產、誣陷、盜竊、搶劫、兵役、逃奴、債務、婚姻、繼承、收養、人身傷害、醫療等等規定的涉及面之廣和規定之細，幾千年間無出其右。雖然法典前言內容聲稱“讓正義之光照耀大地，消滅一切罪惡，使強者不能壓迫弱者”。但其法制基礎是奴隸制度的維持，而且由于對文明，科學和社會認知水平的限制，其中不乏殘忍粗暴的條款。我們且看一下其中有關于醫療費用的具體規定：

第215條 如果醫生用青銅手術刀，做了一個大的切口并治愈了一個貴族，或者他用手術刀切除了眼睛上的膿腫，并保存了視力，他將獲得10謝克爾的費用。

第216條 如果病人是個普通人，醫生的費用將是5謝克爾。

第217條 如果病人是個奴隸，他的主人應付給醫生2謝克爾。

第218條 如果醫生用青銅手術刀在一貴族病患身上做了一個大的切口，但使其致死，或為切除膿腫時使其失明，醫生的手將被砍掉。

第219條 如果醫生在奴隸身上做了一個大切口，但使其致死，他應賠償其人的奴隸。

第220條 如果醫生用手術刀切掉了膿腫，但沒保住眼睛，他的手術費用將減半。

第221條 如果醫生治愈了一個貴族的骨折或病變的軟組織，他將獲得五謝克爾的費用。

第222條 如果病人是一個普通人，他應支付3謝克爾。

第223條 如果病人是奴隸，他的主人應付給醫生2謝克爾。

第224條 如果獸醫對一頭?；蝮H進行重大手術，并治愈它，主人應支付醫生六分之一個謝克爾作為費用。

第225條 對?；蝮H進行重大手術時失敗致死，獸醫應當向主人支付其價值的四分之一。

遠古時代對醫療產出的衡量

首先，我們看到遠古時代對醫療產出的具體衡量、按結果付費的規定，對醫療事故的賠償，針對醫生最早的制度性暴力，以及為貴族治療時做醫生的職業風險。圣上雖然命重如天，為了5謝克爾，臣還是要保守/手為上策，留著為普通人服務的好。

今天在以色列一個謝克爾大約可以換2元人民幣。在漢謨拉比的時代，一個自由手藝人的月薪大約是1個謝克爾。依此粗略估算，1個謝克爾大約值2000元人民幣。所以巴比倫的醫生冒著剁手的風險做一次手術所得大約是人民幣2萬元，相當于民國時代的100銀元。而據說民國時代，北大一級教授月薪200銀元，北大圖書管理員每月8銀元，電車司機3銀元，醫生160銀元，護士30銀元。大家可以跟我們現在醫護人員的工資做個比較 。

第二，法典中我們也看到按病種付費的規定，可以說是現代醫院報銷制度DRG（ Diagnosis Related Groups，按診斷相關分組）的鼻祖（雖然大多數人認為DRG分類系統是由耶魯大學的羅伯特·費特(Robert B. Fetter) 和約翰·湯普森（John D. Thompson）在上個世紀70年代合作開發出的）。無論如何，DRG將患病情況進行綜合分析后（年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥及嚴重程度、治療手段、并發癥）納入不同的診斷組打包治療，是實現治療流程的規范化最重要的進展，也是驗證過的控制醫療成本的有效手段。

第三，我們也注意到法典中根據支付能力收費的規定。譬如用青銅手術刀劃個口子的手術，貴族需要比普通人能要多付一些，奴隸更少。但不知這三類病人看醫生時掛的是否是相同的號。

第四，有些考古學家們認為漢穆拉比率先推行了醫療費用的預先支付和強制奴隸主支付其奴隸醫療費用的做法。這也許可算上是雇主承擔醫療保險的先驅。

第五，雖然據其他文獻記載，巴比倫藥典中有超過250種的藥用植物、120種礦物質和180種其他來源的物質，包括動物組分脂肪、蜂蜜、奶、油、蠟等。但是，除了外科手術，以詳細稱著的法典卻從未提及其他醫療手段，也沒有仿制藥的參比制劑標準及天然藥物的靜脈注射配方。巴比倫人認為，內科疾病是由超自然因素引起的，是對道德缺陷的懲罰或不軌行為導致神靈，先人或魔鬼的報應，因此治療引起的不良反應不能被認為是醫生的過錯。這一點上他們的認知水平要超過現代的醫鬧。有意思的是，失傳的甲骨文（如圖4所示）最初是晚清學者王懿榮1899年在大夫給他開的中藥里稱為龍骨的龜殼上發現的，跟漢謨拉比法典的出土幾乎同時。

中國古代，刻了字的龜殼的主要功能應該是用來占卜來協助與神靈的溝通，直接作為一味藥材放到里面去煮不知是后來哪位先人哪一年如何發明的。古人認為超自然因素引起的身體上的諸多不適源于人與神的關系失調，理應當由類似巫師的專業人員來幫助處理。當時很多疾病的應對方法是向上天神靈禱告并提供祭品的賄賂，所以很大程度上也緩解了醫生的工作強度。不幸的是處理外傷的外科醫生和理發匠（當時在中東這兩個職業還沒有完全分開）則受制于塵世法庭的規定，依醫療產出獲取相應的報酬，并對醫療事故負有責任。

現在看來，這部法典雖然最早，真正的 1st in class, 卻有許多值得商榷之處。

首先，法律要持久，也要與時俱進，以適應科學和社會結構的發展，需要考慮社會各階層的相關利益。君權神授，一拍腦袋就刻到所能找到的最硬的石頭上去了， 修改起來是非常地麻煩。另外，法典應當樹立和捍衛的是商業的基本契約規則， 而不應包括市場供求可以決定的薪酬和價格。

事實上，法典實施后的幾百年間，由于這些僵硬呆板違背經濟規律的價格控制，巴比倫的農業和貿易受到了很大的限制，恰恰傷害了很多原旨要保護的弱勢群體。

當然法律愈細，愈殘忍，執行起來就愈有問題。例如第196條明文規定，挖去別人眼睛的人要被挖出眼睛。這種以眼換眼，以牙還牙的簡單暴力，體現了動物和人類解決問題最原始的方式。據說上世紀70年代的臺灣每個出租司機車里都要準備一個球棒，以備撞車發生事故時爭執之需。但現在撞了車后，大家交換完信息就閃到路邊抽煙聊棒球去了。是什么化解了事故時的焦慮和暴力的傾向？是強制事故保險制度的施行。

現代醫療保險制度的興起

保險的本質在于把重大的風險在時間上和人群里分散和均攤而化解，對商業的發展是非常重要的發明，是現代社會文明和穩定不可缺少的組成部分。最早的保險起源于古代巴比倫航海業對海難中損失的貨物的賠償，保險范圍隨后慢慢地擴展到人壽和事故的意外保險，例如早期鐵路或汽船旅行相關的傷害。在這之前，重大災難臨頭基本得依靠宗祠或行業幫會的救濟互助和事故后的援助。預先付費的現代醫療保險制度是與工業革命和現代醫院一同興起的。一般認為，德國首相俾斯麥在1883年推行的健康保險法是世界上第一個社會健康保險制度，嘗試涵蓋更廣泛的疾病、殘疾和傷害引起的醫療費用和薪金損失。

被稱為鐵血宰相的俾斯麥在政治上相當保守強硬，他力主實施的這個針對貧窮的產業工人的福利，對于當時如火如荼的社會民主黨人和工會運動實是釜底抽薪。俾斯麥的醫療保險制度幾乎具備了現代保險所有的基本要素：預先付費，政府管制，國家，雇主和員工三方分擔保費和醫療費用的架構，疾病基金與醫生之間的關系， 鼓勵競爭，被保險人自由選擇其保險提供者的權利。既控制了費用，也樹立了個人的責任和義務。 

英國財政大臣David Lloyd George在1911年效法俾斯麥推行的國家保險法，規定收入在160英鎊以下的工人每周需貢獻4便士，雇主3便士，國家財政補貼2便士。這就是著名的“9便士換4便士”法律。工人因傷病無法工作的前13周可享受10個先令的病休補貼，后13周每周5先令。肺結核的治療免費，且有一定的妊娠福利。毛姆小說《月亮和6便士》描述的差不多是那時的社會狀況。

19世紀中后期和1900年代初，醫療科學的幾個重大進展，包括對傳染病源的認知、疫苗的應用、手術感染的控制、血型的鑒別和血漿的保存、麻醉術、X射線成像和血壓計等新技術，樹立了人們對醫療機構的信任及其提供的服務價值的認同。美國的私營醫療保險體系也是在這個時期從馬薩諸塞州和得克薩斯州幾個醫院的聯營共同體逐漸演化形成的。 

在20世紀40年代的二戰期間，為保證國防工業的用人成本，美國聯邦政府實施了戰時的工資控制，私營公司不得使用高工資來吸引雇員，遂通過各自更優惠的醫療保險計劃來競爭勞動力。而且公司的醫療保健費用免征所得稅，由此雇主自己或通過商業保險扮演了健康費用的提供者。為了提高企業的競爭力和健康員工的生產力，無論是企業還是保險公司對療效明顯的新藥和新技術的準入都非?？犊刂С?。而上世紀80年代的Hatch-Waxman法案（藥品價格競爭與專利期補償法）在為了加速仿制藥的上市并鼓勵他們對原研廠家專利的挑戰的博弈中，對創新廠家的讓步是準許他們自由定價， 而且禁止政府采購與之談判的嘗試。

豐厚的利潤奠定了創新廠家高研發投入的商業模式的可持續性?？梢哉f，戰后美國相對慷慨的商業和政府保險， 不是加拿大的， 也不是印度的， 是世界上現在所用的大部分仿制藥的前身即創新藥研發的買單者。新藥和醫療的創新第一需要醫療產出的優勢，即可圈可點的QALY。第二是可及性，病人必須用得起（保險公司愿意支付一大部分）。第三是可持續性，廠家必須能夠盈得足夠的利潤來支持新藥的研發。專利保護下的獨占期和自由定價權，商業保險的支付準入，是過去80年間新藥發展的動力。這種動力支撐到今天，明顯地有些后勁不足且受到各方面的挑戰。

因為，在20世紀40年代醫療保險業興起之時，醫療費用及其保險只占員工福利花費很小的一部分。到了90年代，通用汽車生產一輛車所占的員工保險費用已經超過所用鋼材的成本。為了應對不斷上升成本的挑戰，慷慨大方可自由選擇就醫方式的員工福利計劃逐漸轉變為管理性護理計劃（Managed Care）和優選服務機構計劃（PPO）。健康維護組織的保險形式（HMOs）也應運而生，大多保險的醫療服務也被限制在特定的醫療保健提供者網絡。HMO負責驗證醫療服務提供者的資質并與之談判價格，開始對新藥的報銷清單加以限制，暫時減緩了醫療費用的增長。

在制度層面優化醫保準入標準

由于患者通常對治療的價值無法衡量，無法參與治療的決定，危急之時也無力與醫療服務提供者討價，也不支付治療的全部費用，所以不是完全意義上的消費者。在美國歷次醫改的嘗試中，包括完全失敗的克林頓醫改和幾乎被特朗普瓦解掉的奧巴馬醫改，保險公司一直被政治家們描述為限制就醫拒絕付費的惡人，但實際上卻肩負著代表病人（或他們的雇主）與醫療機構談判價格，保證產出，并維持保險財政可持續性的重任。

保險公司作為患者和醫療機構的中介的存在也是美國醫鬧醫暴相對比較少的原因。病人不需臨時支付保證金處理緊急病難，醫生直管按DRG診療，沒有為醫院營收的任務。不斷上升的醫療費用也在挑戰著歐美各國醫保的可持續性，各種私人保險和政府保險實際上也在為沒有投保但獲得治療的人群負擔醫療費用，成為變相的全民醫療。而全民醫療作為持久性稀缺的社會資源，既患寡，更患不均。

很多人認為醫患關系是在現代醫院興起之后，醫療服務變得復雜和昂貴后才逐漸惡化的。其實，歷史總是在不同的地方重復。神藥養醫和過度醫療等現象在歐美和日本近代歷史上都曾經泛濫過，也都被科學和法制成功地治理過。目前的醫患關系只是醫療經濟生態失衡的表觀白熱點，單純依靠增加溝通理解和設置安檢很難解決。

只有在制度層面逐漸優化基于循證醫學和醫療產出經濟學的醫保準入標準，鼓勵開放輔助基本社保的商業保險，設計重視患者個人體驗的就醫流程，完善社區診所和就醫分流系統，維護透明公正的司法訴訟協調渠道;才能清除資源的無效耗費和過度診療，建立體現醫務工作者權威尊嚴和專業價值的醫療體系，把在治療患者最前線上也最辛苦的醫生從利益和道德沖突的陷阱解救出來，將醫院從一個產生焦慮和恐懼的所在，變成恢復健康和快樂的場所。

醫保，作為醫藥和醫療服務的主要付費方不僅具有帶量采購時強勢的談判權，也有支持可持續性創新的責任，讓科學為人類提供更有效的維持健康的手段。中國能否利用第二大市場的深度和支付能力成為全球醫藥創新的第二大產出國，不但需要科學家和企業家的創造力和辛勤付出，更需要一個有利于創新的知識產權體系和鼓勵具有超越性醫療產出的創新藥物的支付系統，包括國家和商業保險?！　?/p>

生老病死是自然規律。雖然人類一直在挑戰和改變自然，緩解和避免疾病。但是，壽命的延長也為癌癥的肆衍和老年退行性疾病提供了更多的載體。醫生只能治愈一部分疾病，雖然很多患者就醫時不希望了解這一點。民眾的整體幸福感，很大程度上依賴于期望值與可獲得之間的差別，自己與其他人的差別，與自己過去的比較，對未來的期望，以及對突發健康危機的承受能力的自信。社會和個人在享受科學的進展的同時，也必須在情感上和社會結構上準備為更好的醫療條件付出相對衣食住行更多的可支配收入。這是社會發展的一個必然趨勢。

庚子新年，謹向為新藥研發起著關鍵作用的實驗用鼠們表示敬意，希望它們不會像豬年之肉漲價太多。祝所有的醫生安好，并鼓勵你們的后代學醫，這個崇高的職業必將回歸尊嚴，社會需求持續增大。祝所有同仁在新的一年里身體健康，在研發上一切順利，在勸說親友遠離效益不明的東西方面卓有成就。

作者后記：

寫就這篇文章的幾天中，2019-nCoV疫情愈發嚴重，對本來就超重負載的醫療系統帶來了更大的壓力，也將健康的重要性提高到首位。健康是誰的責任？為健康到底應該付出多少，如何付出？當病毒不分尊貴貧賤通過我們共同呼吸的空氣襲來時，我們愿意犧牲多少個人自由來共同抗擊？希望本文擷集的歷史碎片和隨想對大家有所啟發。

過年，在傳統文化中一向有著驅邪避難，渡過難關，祈求平安的主題。感謝在沒有硝煙的前線的醫護人員的付出，相信科學的力量，希望屬于2019的病毒不會在2020盤桓太久。祝各位安康。

作者簡介：

張彥濤博士（Tony Zhang)曾在禮來制藥從事新藥研發的管理工作多年，擔任過該公司中國研發的首任董事總經理?，F為泰勵生物科技的CEO，專事抗腫瘤和自身免疫疾病新藥的研發。

參考資料：

[1]微信公眾號“研發客”（ID：DrugRNDer）；張彥濤：醫療與醫保的三生三世 | 新春祝福