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1960年，世界上第一代復(fù)方口服避孕藥（COC）問世，此后的60年，COC幫助億萬女性遠(yuǎn)離流產(chǎn)傷害，讓女性可以自主地決定生育問題，更好地安排工作和家庭計(jì)劃。60年來，不僅僅是避孕，COC在生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域也被廣泛地應(yīng)用，包括規(guī)律月經(jīng)、緩解痛經(jīng)、治療相關(guān)婦科疾病以及降低卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等。60年來COC 這份“愛的處方”一直秉持初心，與婦產(chǎn)科醫(yī)生攜手呵護(hù)女性生殖健康，保護(hù)女性生育力。基于此，中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)策劃“愛的處方”欄目，并邀請北京協(xié)和醫(yī)院郎景和院士作為欄目發(fā)起人，邀請眾多領(lǐng)域內(nèi)權(quán)威專家圍繞“COC 60年與女性生育力保護(hù)”這一主題展開深入的探討。本期我們有幸邀請中國福利會國際和平婦幼保健院暨上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院院長黃荷鳳院士，圍繞如何全方位的保護(hù)女性生育力，提高人口質(zhì)量這一重大話題進(jìn)行討論。

黃荷鳳 教授

中國科學(xué)院院士，發(fā)展中國家科學(xué)院院士。

主任醫(yī)師、教授、博導(dǎo)，上海交通大學(xué)講席教授，浙江大學(xué)求是特聘教授。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院院長，上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，教育部生殖遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，中國科學(xué)院大學(xué)存濟(jì)醫(yī)學(xué)院副院長，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)部委員，英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院榮譽(yù)院士，香港大學(xué)榮譽(yù)教授，澳大利亞阿德萊德大學(xué)客座教授，中國婦幼保健協(xié)會副會長，中國優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會副會長。國家重大研究計(jì)劃首席科學(xué)家、“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目牽頭人、863項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、國家自然科學(xué)基金重大國際合作項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃重點(diǎn)專項(xiàng)負(fù)責(zé)人。在國際上首次提出“配子源性疾病”理論學(xué)說，對精/卵源性疾病的代間及跨代遺傳/表觀遺傳機(jī)制進(jìn)行了開創(chuàng)性研究。針對輔助生殖技術(shù)（ART）出生子代近遠(yuǎn)期健康的關(guān)鍵科學(xué)問題，通過ART出生隊(duì)列和基礎(chǔ)研究，創(chuàng)建輔助生殖新技術(shù)，提高了試管嬰兒安全性，從源頭阻斷遺傳性出生缺陷，作為第一完成人獲國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。擔(dān)任Endocrinology等 SCI雜志編委，在Nat Med和PNAS等SCI雜志發(fā)表論文260余篇。

COC作為一種性激素類藥物，60年來為女性帶來了真正的解放

今年恰逢COC發(fā)明60周年，COC的問世真正推動了女性權(quán)利的解放，改變了半個(gè)世紀(jì)以來的女性角色，改變了現(xiàn)代女性家庭、事業(yè)的選擇觀。

瑪格麗特·桑格傾全力在美國推廣節(jié)育運(yùn)動（來自人民網(wǎng)）

但是，COC作為一種性激素藥物在我國育齡期婦女中的使用率非常低，公眾對COC的了解不足或存在偏見，對激素類藥物還存在恐懼心理。 但經(jīng)過不斷的科學(xué)研究和藥物迭代，目前臨床上的COC已將炔雌醇的含量不斷降低，同時(shí)不斷研發(fā)新型孕激素、改變給藥方案等，最大程度降低了藥物副反應(yīng)。從60年代開始，我國學(xué)者就不斷對COC中雌孕激素的劑量進(jìn)行探索，在這一方面對世界做出了非常大的貢獻(xiàn)。

但與歐美國家相比，國人中普遍存在“談激素色變”現(xiàn)象，主要是由于人們擔(dān)心使用激素類藥物后會增加癌癥及血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)用COC時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，給予個(gè)體化處理，在高效避孕的同時(shí)，最大程度防止或減輕不良反應(yīng)。對有乳腺癌家族史的婦女，可以合理選擇使用COC，在使用的過程中，定期隨訪即可，根據(jù)大多數(shù)的研究結(jié)果，對于COC與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，可以不必過分擔(dān)憂。目前，COC除了在臨床上被廣泛用作避孕、預(yù)防非意愿妊娠外，其在使用的同時(shí)所帶來的健康獲益越來越多地被大眾所認(rèn)知，而其已知的健康風(fēng)險(xiǎn)罕見，對大多數(shù)育齡期健康婦女都安全和適用。

但目前仍然還有幾個(gè)問題可能是大家比較關(guān)心的，就是腫瘤患者能不能使用COC？血栓高危人群能不能用？按照目前臨床的經(jīng)驗(yàn)來說，在醫(yī)生指導(dǎo)下短期使用COC是比較安全，但有血栓家族史或有血栓高危因素的患者還是應(yīng)該慎用。因此，識別危險(xiǎn)因素（如年齡、個(gè)人史、家族史、肥胖等）是降低使用COC 婦女靜脈血栓栓塞癥（VTE ）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。對于腫瘤患者也是一樣，應(yīng)首先充分評估患者的情況，對于乳腺癌的患者，應(yīng)避免使用COC；對于子宮內(nèi)膜癌的患者，雌激素是不適合的，孕激素是適合的。

傾向于使用COC的婦女認(rèn)為，這種避孕方法能夠由自己控制，并可以隨時(shí)停用，不影響性生活。COC對生育的影響是可逆的，停藥后即可恢復(fù)。若堅(jiān)持正確使用COC，使用COC 期間可避免妊娠，停用后即可恢復(fù)生理周期和生育力，停藥第1 個(gè)月經(jīng)周期就可以恢復(fù)排卵，恢復(fù)生育功能。但我個(gè)人建議盡量停藥3個(gè)月后再開始妊娠是比較穩(wěn)妥的。

生育力保護(hù)不等于生育力保存，輔助生殖只是最后的選擇

近年來，隨著全球生育力下降，生育年齡的延后、環(huán)境污染、惡性疾病年輕化等問題凸顯，女性生殖健康面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，生育力保護(hù)已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)婦科領(lǐng)域?qū)＜已芯康臒狳c(diǎn)問題。同時(shí)，隨著國內(nèi)全面二孩政策的放開，如何全方位保護(hù)女性生育力也是臨床醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。目前，我國尚沒有可靠的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，一般認(rèn)為我國不孕癥的發(fā)病率約為10%，甚至更高，其中男女方因素各占50%。

實(shí)際上，關(guān)于女性生育力保護(hù)的概念，我們還存在一個(gè)普遍的誤區(qū)，即認(rèn)為女性生育力的保護(hù)就是指生育力的保存，這實(shí)際上是兩個(gè)不同的概念。生育力保存是指保存卵子或生殖組織的方法和手段，適用于有不孕不育風(fēng)險(xiǎn)的人群和治療某些疾病可能會影響生育功能的患者。世界首例女性腫瘤患者的胚胎凍存是在2006年，該技術(shù)目前已經(jīng)成為生殖醫(yī)學(xué)中心常用的方法和不孕患者的首選。另外，人類卵巢組織移植也取得了令人鼓舞的成績，至今已經(jīng)有一百多例活產(chǎn)數(shù)，但這些方法僅僅是保護(hù)生育力的最后一步，我們不應(yīng)該這么狹隘的理解生育力的保護(hù)。臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格把握輔助生殖技術(shù)的適應(yīng)證，以疾病為中心，為真正有需要的患者提供幫助。例如，腫瘤患者無論是采用局部還是全身治療，都會影響生育能力。對于年輕的特別是青春期前的女性，因腫瘤本身或放化療、卵巢手術(shù)等會不同程度地?fù)p傷卵泡，導(dǎo)致卵巢功能減退甚至功能喪失，對這類患者可考慮行保留生育功能的治療。

而生育力的保護(hù)涉及方面更廣，尤其是保護(hù)青少年的生育力是非常重要的一環(huán)。不良的生育行為會給生育能力帶來難以挽回的損傷，如可能造成輸卵管炎癥、輸卵管阻塞、盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥等。因此，應(yīng)從各個(gè)方面加強(qiáng)青少年的性教育，并讓廣大女性了解人工流產(chǎn)手術(shù)雖小，但是對女性生育力的傷害很大，人工流產(chǎn)不是一種避孕的方法。世界上第1例試管嬰兒的誕生，就是因?yàn)槟赣H輸卵管阻塞導(dǎo)致的生育力損傷后的選擇。因此，提高女性對這一問題的認(rèn)識，避免非意愿妊娠的發(fā)生，選擇科學(xué)的避孕方式是保護(hù)生育能力最根本的一點(diǎn)。

環(huán)境因素也對生育力的影響巨大，近年來，無論是男性或女性，生育能力都有所下降。與三四十年前相比，男性每毫升精液所含精子數(shù)量出現(xiàn)了很明顯的下降，這其中的原因可能就受到了環(huán)境因素的影響，如自然環(huán)境、工作環(huán)境、食品安全等。因此，我們努力塑造和自然之間的和諧關(guān)系，既是在保護(hù)我們自己，也是在保護(hù)人類的健康繁衍，保護(hù)我們的子孫后代。

這一輩子做創(chuàng)造新生命的工作，我覺得很欣慰

成為婦產(chǎn)科醫(yī)生，我是真的熱愛。1977年，作為恢復(fù)高考后的首屆學(xué)生，我服從分配進(jìn)入了浙江醫(yī)科大學(xué)（現(xiàn)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院）。能夠讓每個(gè)女性都擁有做母親的權(quán)利，每個(gè)家庭都擁有更為健康的新生兒，使我感受到婦產(chǎn)科工作的神圣，也成為我堅(jiān)定從事生殖醫(yī)學(xué)的源動力。我希望有更多的年輕人能夠加入到我們婦產(chǎn)科的行列，感受生命最初的那些美好，一起堅(jiān)守這份事業(yè)。

精準(zhǔn)把關(guān)，關(guān)注全生命周期，提高我國人口質(zhì)量

當(dāng)前，人類生殖健康日益受損、出生缺陷居高不下。因此，我們團(tuán)隊(duì)目前的研究重點(diǎn)主要關(guān)注在出生人口質(zhì)量的生殖技術(shù)創(chuàng)建上面，目的是降低缺陷新生兒的發(fā)生率。另外，在對輔助生殖技術(shù)出生的孩子進(jìn)行長期隨訪的過程中，我們發(fā)現(xiàn)很多慢性疾病來源于生殖細(xì)胞的表觀遺傳，意思是，如果一個(gè)人得了糖尿病，那么有可能他父親的精子或母親的卵子上就帶有與糖尿病相關(guān)的表觀遺傳信息，正是這種遺傳信息增加了子代得糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，關(guān)注配子（精子和卵子）和胚胎發(fā)生期，人類就可以從源頭上防控這些慢性疾病。

對于準(zhǔn)備懷孕的夫妻，我們建議他們都要做一下孕前的咨詢。如果家族有遺傳病史的話，那么就可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進(jìn)行胚胎植入前遺傳學(xué)檢測（PGT）來避免生出攜帶疾病的嬰兒。同時(shí)，用手術(shù)或者藥物可以矯正的缺陷則越來越多。比如先天性心臟病和甲狀腺功能性疾病現(xiàn)在都可以提前防治，日后孩子還是可以健康地成長。因此，雖然降低出生缺陷率目前還很難，但是讓缺陷兒可以正常生長發(fā)育的幾率已經(jīng)大大提高。

從孕前檢測到新生兒出生、成長，為他們層層把關(guān)，建立嚴(yán)密的遺傳病防控技術(shù)體系，在全生命周期中保證下一代的安全，將切實(shí)提高我國人口質(zhì)量。

參考資料

【1】微信公眾號“中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)”（ID：CMT-zonghe），【愛的處方】黃荷鳳院士：生育是人類繁衍永恒的課題，生育力保護(hù)亦是當(dāng)前人類面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)